평생교육 현장실습 신청서
1. 신청자 정보
성 명			학 번		학기
소속학부(과)
전 화
2. 실습 기관 정보
기관명 (법인명)
전화/팩스	Tel : Fax :
주 소
3. 실습기관 담당자 확인란
실습 기간	2009. . . ~ 2009. . .
위 신청자가 우리 기관에서 상기 기간 동안 평생교육사 현장실습생으로서 실습하는 것을 허락합니다. 2009. . . 담당자 : (서명 또는 인) 대신대학교 총장 귀하