위 임 장(증명서 발급용)

본인 (위임하는 자)		대리인 (위임 받는 자)
성 명	(인)	성 명	(인)
생년월일		생년월일
		위임자와의 관계
연 락 처		연 락 처
위임 내용

첨부: 1. 신분증(본인, 대리인) 각 1부

2. 관계를 증명하는 서류(주민등록등본, 가족관계증명서, 건강보험증 등) 1부

본인은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다.

년         월         일

위 임 자                     (인)