개인정보 자료 반출 청구서

신청인	자 료 명
	사 용 목 적
	자 료 청 구 기관 (부서)
	자료청구및 사용책임자	직위			연락처
		성명
상기자료의 반출을 청구 하오니 허락하여 주시기 바라며, 상기자료를 사용목적 외에 남용할 경우〈공공기관의 개인정보 보호에 관한법률〉및 학칙에 의거 어떠한 처벌도 받겠습니다. 년 월 일 청구자 (인)
자료반출부서
자료반출책임자						확인자
상기 자료를 사용목적 이외에 본 대학 당국의 허락 없이 무단으로 남용할 경우 『공공기관의 개인정보보호에 관한법률』에 의거 3년 이하 징역, 또는 1천만원 이하 벌금형을 받게 됩니다. 대신대학교 총장 귀하