장 학 생 신 청 서

																접수 번호
성 명						주민등록 번 호		-
출신고교	고등학교 년 월 일 졸업									검정고시			년 월 일 합격
학 교 명	대학교 학부(과) 학년									학 번
E-mail
가족사항	관계	성명			주민등록번호		주소								근무처
연락처	자택전화								직장전화
	학 생 핸드폰								보호자 핸드폰
생활정도	□ 국민기초생활보호 대상자 □ 기타 저소득층
주거상황	□ 자가 □전세 □사글세(월세) □기타										연간총소득			천원
재산상항	부동산		∙ 주택 천원 ∙ 토지(전답) 천원 ∙ 기타 천원
	동 산		∙임대보증금 천원 ∙ 기타 천원
본 장학회 기수혜 여부			□ 고등학교장학금 수혜 ( 년도), □ 대학교장학금 수혜 ( 년도)
본 장학회 기부현황			□ 장학금 기부 총 회 ( 년도)
2009년도 장학생 선발 규정에 의거 별첨 서류를 갖추어 신청합니다. 2009 . . 신청자 (인) 추천학교장(총장) (인) (재)포항시장학회 이사장 귀하

※ 본 신청서 기재사항에 대하여 확인결과 사실과 다를 경우 장학생 선발이 취소돨 수 있음