【 개인정보 수집․ 활용 동의서 】

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/ 연락처/ 주소/기타 주민번호등 기본적 개인정보 기재한 사항
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호등의 요청자료가 없을시 학사업무 등이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	< 고유식별정보 범위> 주민등록번호/운전면허번호/외국인등록번호/여권번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 없을 시 등이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	<민감정보 범위> 사상,신념,노동조합, 당가입,정치적견해,건강, 새황등에 관한정보그밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보사항
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 만, 등이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	예) 교육과학기술부
개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	원서 접수
제공되는 개인정보 항목	가입자의 성명 및 주민등록번호, 질병 주소 연락처 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	10년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 ~~ 등이 불편할 수 있음.

동의함 □    동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된

개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,

정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보     수집 및 활용에 동의함.

2011년      월      일

이름 :                (인)

대신대학교 총장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
대신대학교 OO 팀	황보 수	홍길동	팀장